Drogas - Opiniones - REDUCCIÓN DE DAÑOS

Esta Revista electrónica fue dirigida hasta marzo de 2003 por la Lic Patricia Sorokin. El material reunido se conserva a efectos de su archivo y cita

INSÚA, PATRICIA* Y MONCADA, SONIA**

¿ESTÁ CAMBIANDO EL DISCURSO SOBRE EL USO DE DROGAS EN LAS INSTITUCIONES? 

UN PROGRAMA DE FORMACIÓN DE FORMADORES. [1].

* Departamento de Psicología Básica. Universidad del Pais Vasco (UPV/EHU)

** Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas

1.- Introducción

            Todavía no hace mucho tiempo, la gran mayoría de los programas asistenciales para los usuarios de drogas se basaban en la teoría de la abstinencia y daban prioridad a ésta frente a cualquier otro tipo de salida para el sujeto. Sin embargo, frente a la realidad de las extensión del Virus de la Inmunodeficiencia Humana entre los inyectores de drogas en la década de los 80 (asociada, entre otros factores, a la alta incidencia de uso inyectado de drogas a finales de los 70 cuando la gran mayoría de los usuarios de drogas no era consciente de los riesgos que se asumían al compartir los materiales de inyección) y a la inexistencia de un tratamiento eficaz para esta infección, los esfuerzos sanitarios se comenzaron a centrar en la prevención, observándose una tendencia  hacia el abandono de los objetivos de abstinencia y hacia la adopción de modelos de reducción de los daños asociados al consumo de drogas inyectadas.

            Esta tendencia no fue general en un primer momento, y si bien algunos países, adoptaron rápidamente una política de reducción de daños, en otros, estos principios han ido siendo adoptados con muchas precauciones y contestados y puestos en tela de juicio desde muchas y difererentes Instituciones.

            La crítica principal ha sido el cuestionamiento de su eficacia, y las consecuencias derivadas de objetivos que no persiguen la abstinencia. Sin embargo, numerosos estudios han demostrado ya la efectividad de los Programas de Reducción de los Daños asociados al uso de drogas y la necesidad ineludible de que complementen a Programas destinados a conseguir la abstinencia.

En España, no ha habido, hasta la fecha, una política unificada de actuación frente al uso de drogas, y así, los distintos dispositivos de tratamiento (públicos y privados) han decidido qué tipo de Programas poner en marcha. No obstante, se ha ido observando en las distintas CC.AA. y en las distintas organizaciones que trabajan con usuarios de drogas un acercamiento teórico (en un primer momento) hacia la necesidad incuestionable de diseñar e implementar Programas de prevención de los problemas de salud que se enmarquen en los modelos de Reducción de Daños, con los usuarios de drogas (especialmente con aquellos que las utilizan por vía parenteral, aunque como bien sabemos es dificil categorizar a las personas como "usuario de drogas inyectadas" -UDI- vs. no UDI de manera excluyente, ya que muchas veces se está en la frontera y, dependiendo de distintos factores se realiza o no la conducta de inyección).[2]

Distintas son las razones que justifican la necesidad de este tipo de Programas:

a) por un lado, por las altas tasas de seroprevalencia en este colectivo (aproximadamente el 64 % en el Estado Español -Registro Nacional de Casos de Sida-, y el 65,7% si sumamos aquellos UDVPs que tienen comportamientos homosexuales),

            b) por otro, porque en la mayoría de los UDVPs coexisten (tal y como lo ha confirmado la literatura) los dos comportamientos específicos que dan cuenta de la mayoría de las infecciones por VIH en adultos (vgr. compartir jeringuillas infectadas y tener relaciones sexuales coitales sin preservativo).

c) Además, una proporción importante de las mujeres UDVPs está en edad de procrear y raramente practica una contracepción sistemática; y sabemos que existe un preocupante riesgo de transmisión materno-fetal del VIH (AIS, 1999) (no podemos dejar de tener en cuenta que en el 90% de los casos de Sida pediátrico en España la fuente de transmisión fue la madre, y que de éstas, el 55% era o había sido UDVP).

Por otra parte, en el colectivo de mujeres UDVPs la práctica de la prostitución es más frecuente que en hombres UDVPs (Freeman, Rodriguez y French, 1994), y su pareja estable es, en numerosas ocasiones, también usuario de drogas (Donoghoe et al, 1989; Murphy, 1989; Kline y Stricker, 1993; Zunzunegui et al, 1990); habiéndose señalado en distintos trabajos que las parejas sexuales de las mujeres UDVPs son las que ejercen la mayor influencia a la hora de compartir el material de inyección y de realizar comportamientos de riesgo para la transmisión del VIH.

d) Por el contrario, también se ha señalado que la mayoría de los hombres UDVPs tiene una pareja estable que no consume drogas, siendo consideradas estas relaciones como el “puente” de la transmisión sexual del VIH a la población no UDVP (Donoghoe, Stimson y Dolan, 1989; Murphy, 1989; Zunzunegui, Rodriguez y Sarasqueta, 1993).

            Distintos estudios han comprobado una cierta disminución de las prácticas más arriesgadas respecto al consumo endovenoso de drogas y los Programas de Intercambio de Jeringuillas (PIJs), han demostrado sobradamente su influencia en la reducción de las conductas de riesgo en el consumo de drogas por vía parenteral (Kahn, 1998), demostrando que los UDVPs  están motivados por su salud aún en períodos de consumo activo de distintas drogas. Sin embargo, todas las investigaciones indican que esta tendencia a adoptar conductas preventivas no se da en el tema de las relaciones sexuales íntimas (Des Jarlais, 1999), y de forma particular no se da con la pareja estable, y que los cambios en la conducta sexual se dan de forma marcadamente más lenta que los cambios en la conducta de inyección. Los datos sugieren que la seguridad sexual no es considerada como una alta prioridad para los UDVPs y sus parejas sexuales y si bien las normas cotidianas del grupo han comenzado a enfatizar el "uso seguro de drogas", enfatizan las prácticas sexuales inseguras (Battjes et al, 1995; Pavia et al., 1997; Menoyo et al, 1998).

Además, se ha señalado que así como en los comienzos de la epidemia el riesgo de transmisión por compartir los útiles de inyección era predominante, recientemente, al haber disminuído dicha práctica de riesgo gracias a las distintas intervenciones puestas en marcha (especialmente los PIJs), es la transmisión sexual la que puede dar cuenta de casi el 30% de la transmisión entre los UDVPs.

            Por tanto, todos los autores están de acuerdo en que hay que trabajar específicamente en el colectivo de UDVPs, esto es, que los programas de prevención de la transmisión del VIH deben ser específicamente diseñados para el grupo con el que se va a trabajar (Freudenberg, 1990; Mantell, DiVittis y Auerbach, 1997), y que la educación sobre las conductas de riesgo, en este colectivo, debe focalizarse en reducir los riesgos asociados tanto a la conducta de inyección como a la conducta sexual. De hecho, distintos autores han señalado (Mantell, DiVittis y Auerbach, 1997), que los programas de prevención de Sida destinados a usuarios de drogas inyectables, han fallado en mostrar cambios en las conductas sexuales de riesgo; y que este fallo puede ser atribuido a que no se ha atendido específicamente a estas conductas en las intervenciones diseñadas para estas poblaciones en la última década.

Esto nos llevaría a la necesidad de realización de Programas de prevención y reducción de los daños asociados a las distintas conductas de riesgo adaptados a la cambiante realidad de los usuarios de drogas (Des Jarlais, 1999) y a no pensar que el cambio en un tipo de conducta  va a conseguir automáticamente el cambio en la otra.

            Sabemos que para hacer prevención y prevenir los riesgos y los daños en los usuarios de drogas, debemos desarrollar intervenciones a distintos niveles (individual, social y político) para provocar cambios tanto en las conductas de riesgo, como en los factores de riesgo, intervenciones que deben ser conceptualizadas bajo los principios de la Salud Pública.

  Este tipo de intervenciones, además de ofrecer información, tienen que proporcionar a los individuos los medios para cambiar sus conductas; es decir, además de aumentar la conciencia sobre los riesgos de salud y los métodos eficaces para reducirlos, tienen que proporcionar tanto medios prácticos para el cambio de conducta (agujas, condones, jeringuillas, tratamiento para su adicción, etc.) como ayudar a desarrollar habilidades personales para facilitar la reducción de los riesgos y el cambio conductual (por ejemplo, tener la capacidad para negociar el uso del preservativo en una relación sexual).

En nuestro contexto, poblaciones diana para el desarrollo de intervenciones que potencien estas habilidades son, indudablemente los UDVPs y sus parejas sexuales, que necesitan los conocimientos y los medios para evitar los riesgos de salud; pero también los profesionales sanitarios, que necesitan los conocimientos y medios para poder ofrecer intervenciones eficaces de prevención y ayuda a los usuarios de sustancias, y la comunidad en general, que necesita los conocimientos y medios para crear un ambiente favorable a las iniciativas de prevención y cuidados en salud para los usuarios de sustancias.

Sin embargo, tenemos que tener en cuenta que para realizar este tipo de intervenciones a nivel de la Salud Pública con el colectivo de usuarios de drogas, es necesario, como requisito previo, que aquellos profesionales que vayan a realizarlas tengan la posibilidad de una formación específica, ya que realizar intervenciones eficaces para cambiar las conductas, supone conocer los modelos que mejor explican los cambios de comportamiento en los seres humanos, las técnicas metodológicas idóneas para trabajar con las variables incluídas en esos modelos y tener habilidades no sólo para diseñar e implementar Programas de intervención teniendo en cuenta dichos principios, sino también para evaluarlos.

            Actualmente, la necesidad de la evaluación es insoslayable (Mantell, DiVittis y Auerbach, 1997; Holtgrave, 1998), no sólo porque los gestores exigen evaluar las intervenciones, sino porque el dinero público nos exige que sea bien utilizado, es decir, en Programas que funcionen, que cumplan los objetivos que se proponen con los recursos de que disponen. Además, y cada vez más, existe un consenso sobre la necesidad de trabajar en aquellos modelos que se han demostrado eficaces y permitan rentabilizar el tiempo y la energía.

Sin embargo, nos encontramos con que, muchas veces, a pesar de que los profesionales tienen los conocimientos específicos (sobre la transmisión del VIH, sobre la necesidad de realizar conductas preventivas, etc.), fallan a la hora de diseñar Programas eficaces para el cambio conductual.

Todos sabemos que la información es un elemento necesario pero no suficiente en estos Programas, y que lo importante no es dar información sino cambiar conductas con la información. No sirve decir lo que hay que hacer sino facilitar las habilidades necesarias para hacer. Sin embargo la adquisición, modificación y/o eliminación de hábitos no es tarea facil, a pesar de que las personas tengan la información necesaria, y que si queremos cambiar los comportamientos, tenemos que trabajar no sólo con las variables teóricas que están asociadas al cambio de los mismos, sino también trabajar con una metodología (las técnicas de dinámica de grupos), que es la que se ha demostrado más válida para el objetivo que se quiere conseguir.

            Distintos modelos teóricos señalan de una serie de factores asociados a la adopción de comportamientos de riesgo para la salud y han sido aplicados a las conductas relacionadas con la transmisión del VIH. Así, el Modelo de la Acción Razonada (Ajzen y Fishbein, 1977; 1980);  el Modelo de la Acción Planificada (Ajzen y Madden, 1986; Shifter y Ajzen, 1985); el Modelo de Creencias de Salud (Becker, 1974); el Modelo de Prevención de Recaídas (Gibbons, McGobern y Lando, 1991); el Modelo PRECEDE (Green, 1974); la Teoría de la Autoeficacia (Bandura, 1977); el Modelo de Fases de Cambio (Prochaska y DiClemente, 1983, 1992); el Modelo de Reducción de Riesgo de Sida (Catania et al., 1990) y el Modelo de Reducción de Riesgo de Sida Modificado (Ehrhardt et al., 1992) explican suficientemente por qué la información sóla no sirve.

Independientemente de sus diferencias, todos estos modelos están de acuerdo en que si queremos incidir en las conductas, vamos a tener que trabajar una serie de variables, que están asociadas a la modificación de los comportamientos, que no tienen que ver con la información sino con las intenciones, las creencias, las emociones, las habilidades personales, las normas, y las representaciones compartidas por una determinada población sobre un determinado fenómeno. Y para modificarlas, va a haber que desarrollar estrategias comunicativas y de intervención específicas.

Por eso va a ser importante formar a los profesionales. Porque estas dos cuestiones (teoría y metodología) exigen una formación específica en los distintos profesionales que les permita la puesta en práctica de intervenciones eficaces.

Desde esta filosofía de trabajo, conociendo la realidad de la infección por VIH en el colectivo de UDVPs de nuestro país; sabiendo la importancia de la formación de los profesionales que atienden a la población UDVP, teniendo en cuenta los principios de las intervenciones eficaces de Salud Pública y considerando los programas cuya evaluación ha demostrado que son eficaces para los objetivos que se proponen; el Plan Nacional sobre Drogas a través de un convenio con el Plan Nacional sobre el Sida y la Universidad del País Vasco han puesto en marcha un Programa en Redes para la  formación de profesionales sanitarios del Estado Español que trabajan en Servicios Públicos de atención a UDVPs.

Este Programa de Formación de Formadores, pretende fomentar el cambio en las propias actitudes y creencias de los profesionales con respecto al consumo de drogas y a la conducta sexual y capacitarles para conceptualizar, diseñar, implementar, evaluar y enseñar a realizar a otros profesionales de sus CC.AA. programas de reducción de los riesgos asociados al consumo de sustancias.

Nuestra idea ha sido crear una red de trabajo en el tema de la prevención de la transmisión del VIH con usuarios de drogas, en el que los profesionales se conozcan e intercambien experiencias, diseñen Programas de intervención eficaces con características comunes  (aquellas que se han demostrado útiles en los programas pilotos) y los evalúen con los mismos instrumentos (para poder así compartir los resultados, comparar poblaciones, etc.).

2.- Descripción del Programa de Formación de Formadores para la prevención de los problemas de salud asociados al uso de drogas

            Este Programa, tiene sus fuentes teóricas en los Modelos sociocognitivos del cambio de comportamiento anteriormente señalados, y se consolida después de haber sido puesto a prueba y evaluado en distintas poblaciones de profesionales sanitarios del Estado durante los últimos años. Las evaluaciones de cada uno de los Programas previamente realizados anteriormente han permitido estructurar un  Programa de intervención en Redes que  se concibe como una unidad que incluye formación en dos tipos de talleres: Talleres de sexo más seguro (TSMS) y de consumo de menos riesgo (TCMR), supervisión para el diseño de intervenciones adaptadas a cada territorio  y materiales de apoyo (un manual y dos vídeos), y que consta de diferentes fases:

1)      En la primera fase se contactó con los  responsables de los Planes de Drogas de las Comunidades Autónomas y Ciudades de Ceuta, Melilla, Madrid y Barcelona así como cuatro ONGs de carácter supracomunitario: UNAD, Cáritas, Cruz Roja y Proyecto Hombre. A cada uno se le pidió que nombrara un coordinador del programa  y dos profesionales que desempeñarían funciones de formadores de los profesionales de los  centros de atención de su zona. Esta primera fase contemplaba también el diseño de los talleres que iban a componer el Programa de Formación y una elaboración previa de los materiales que iban a ser utilizados como apoyo al programa y que consistíán en un manual sobre educación sanitaria y dos vídeos psicoeducativos. Como resultado de esta primera fase fueron formados 56 profesionales de las distintas CC.AA.

2)       Durante la segunda fase los profesionales formados diseñaron talleres adaptados a su realidad laboral.[3] En total fueron diseñados 21 TCMR y 22 TSMS. Además, estos profesionales revisaron el material e hicieron aportaciones que fueron recogidas en el Manual de Educación Sanitaria.

3)      La tercera fase consistió en la realización de Programas de Prevención de la Transmisión del VIH por parte de estos profesionales formados, con profesionales sanitarios de las redes públicas de asistencia a las drogodependencias de sus respectivas CC.AA. A cada territorio se asignó un determinado numero de cursos –entre uno y tres- en función de su población y del número de admisiones a tratamiento (ver Tabla 1). Estos cursos fueron apoyados con financiación y materiales.

TABLA 1:

DISTRIBUCIÓN DE LOS CURSOS DE FORMACIÓN EN CADA UNA DE LAS COMUNIDADES AUTÓNOMAS DEL ESTADO ESPAÑOL

            Como resultado de esta fase de aplicación, se realizaron los Talleres que se señalan en la Tabla 2 (ver Tabla 2).

          TABLA 2:

TALLERES REALIZADOS POR LOS PROFESIONALES DE LAS DISTINTAS CC.AA.