Drogas - Opiniones - REDUCCIÓN DE DAÑOS
Esta Revista electrónica fue dirigida hasta marzo de 2003 por la Lic Patricia Sorokin. El material reunido se conserva a efectos de su archivo y cita
Drogas - Opiniones - REDUCCIÓN DE DAÑOS
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LINAS, BEN y VILA, MARCELO E.¿ES POSIBLE TRATAR A LOS USUARIOS DE DROGAS CON TERAPIAS ANTIRRETROVIRALES?A
fines de marzo de 2001, había aproximadamente 130.000 personas viviendo con
VIH-sida en la Argentina. De los casi 20,000 casos notificados de sida; en
mayores de 12 años, el 42% del
total, y el 46% de los hombres tenían como antecedente ser usuarios de drogas
inyectables (UDIs);se trata de una parte muy importante de los pacientes
con VIH-sida por lo que resultan centrales en la práctica clínica diaria. Muchos
médicos, sin embargo, dudan en ofrecer terapia antirretroviral a UDIs y/o
personas con antecedentes de uso de drogas, pues temen que no puedan adherir a
regímenes de medicación exigentes. De hecho, muchas revisiones de la
literatura y presentaciones en Conferencias o Congresos sugieren que el uso de
drogas está asociado con menor adherencia a la terapia antirretroviral y
recomiendan posponer su inicio hasta que los pacientes comiencen un tratamiento
para dejar las drogas o se integren a programas de sustitución. Como resultado
de esa postura, una de las poblaciones más afectadas por el VIH-sida tiene
menor acceso a las nuevas terapias que han demostrado retardar la progresión a
SIDA. ¿Es posible detener la progresión del VIH en
usuarios de drogas activos? Los
usuarios de drogas son a menudo pobres y marginados y por consiguiente enfrentan
importantes barreras para acceder a la atención médica.[i] Ellos probablemente reciben menos la terapia
antirretroviral (TARV), a pesar de tener recuentos de CD4 más bajos y cargas
virales más altas.[ii]
Sin embargo, cuando se contactan con servicios médicos experimentados y cuentan
con apoyo adecuado, las personas seropositivas y que usan drogas pueden tener
resultados clínicos similares a aquellos que no usan drogas.[iii] ¿Los usuarios de
drogas cumplen el tratamiento antirretroviral ? La
adherencia a la TARV es difícil y de vital importancia clínica. Muchos médicos
sienten que el uso de drogas es una contraindicación absoluta para iniciar la
terapia antirretroviral. Los
datos de muchos países indican, sin embargo, que los usuarios de drogas activos
pueden adherir al TARV exigente: ·
El estudio EuroSIDA que incluyó a más de 6
mil pacientes europeos con VIH, de más de 50 centros médicos, reveló que
entre los pacientes que comenzaron TARV no había ninguna diferencia en los
niveles de CD4 o la carga viral como respuesta
a la terapia, entre UDIs, homosexuales y heterosexuales no-UDIs. “Es
menos probable que los usuarios de drogas intravenosas inicien el HAART, pero
entre aquellos que lo hicieron, la respuesta a la terapia fue similar a otros
grupos de la investigación.” [iv] ·
Un análisis subalterno del estudio EuroSIDA
que incluyó sólo pacientes que tenían recuento de carga viral o CD4 antes y
después de recibir el tratamiento, no encontró ninguna diferencia en la
respuesta entre UDIs y todos los otros grupos del estudio. La historia de uso de
drogas por si sola NO predijo fracaso en el tratamiento. “A pesar de que
nuestro estudio incluyó un porcentaje relativamente grande de usuarios de
drogas intravenosas, de los que se cree que adhieren menos cuando están fuera
de programas de substitución, no se encontró ninguna diferencia en la
respuesta virológica que dependa de la categoría de transmisión.” [v] ·
En Suiza, un estudio de 100 pacientes que
iniciaron alguna forma de terapia antirretroviral en una clínica de salud
regional, reveló que una historia psiquiátrica e historia de uso de drogas no
predijeron menor adherencia. [vi]
·
En España, un estudio prospectivo de 133
pacientes, 71% de los cuales eran UDIs, encontró que el 58% lograron cargas
virales indetectables. Las proporciones de adherencia eran más bajas para UDIs,
pero sólo estadísticamente significativas a los 6 meses. En general, los UDIs
tenían adherencia sólo ligeramente más baja que los no-UDIs y obtuvieron
resultados clínicos similares.[vii] ·
En los Estados Unidos, un estudio prospectivo
de 273 pacientes, muchos de los cuales eran usuarios de drogas inyectables,
encontró que el uso de drogas inyectables estaba asociado con fallas en el
tratamiento en análisis bi-variante. En análisis multivariables sólo las
altas proporciones de ausencia en las consultas médicas predijeron fracaso del
tratamiento. Así, mientras el uso de drogas puede contribuir a más altas
proporciones de consultas médicas perdidas, los usuarios de drogas que pueden
asistir a sus consultas médicas obtienen iguales resultados que otros
pacientes.[viii] ·
En un estudio realizado en la Universidad Johns
Hopkins se estudiaron 764 pacientes divididos en tres categorías: ex usuarios
de drogas, usuarios de drogas y sin antecedentes de uso de drogas. Cuando se
valoró adherencia si bien los usuarios activos tuvieron menor índice de
adherencia que el resto, los ex usuarios tuvieron mayor adherencia que las
personas que no tenían antecedentes de uso de drogas.[ix] ¿Qué
factores sociales y de conducta influyen en la adherencia a la terapia
antirretroviral? Una
variedad de factores sociales y de conductas influyen en la adherencia a la
TARV. Por eso es importante identificarlos y entenderlos antes de comenzar el
tratamiento. También
es importante comprender otros factores que coexisten con el uso de drogas. Así,
la idea común que “los usuarios de drogas no adhieren a la terapia” puede
ignorar los efectos de la marginación, la pobreza, la violencia doméstica, la
enfermedad psiquiátrica, y la pobre relación médico-paciente que caracteriza
las vidas de muchos usuarios de drogas. Asimismo no todos los usuarios de drogas
tienen vidas desorganizadas o caóticas. Independientemente
de ello, la baja adherencia nunca ha sido un motivo para considerar la
no indicación de un tratamiento: “La pobre adhesión es común entre
los pacientes con hipertensión, asma o diabetes y no por ello se les niega
tratamiento. No se les niega a los fumadores cirugía de bypass coronario o
tratamiento para el enfisema...”[x] En los
Estados Unidos, el análisis bi-variante retrospectivo de pacientes afro
americanos con VIH encontró cinco factores asociados con pobre adherencia: la
edad, la falta de hogar, el número de inyecciones de droga en los 30 días
anteriores, intercambio de sexo por drogas, y la percepción que el SIDA ya no
es una enfermedad seria debido al desarrollo de nuevas medicaciones
antirretrovirales.[xi]
Ninguno de estos factores era un predictor individual. El nexo entre los cinco
factores de riesgo sugiere que una interacción compleja entre los factores
sociales y de conductas impacta en la adhesión al tratamiento. Un factor de
riesgo por si solo, como el uso de drogas, usado para predecir el
fracaso del tratamiento no proporcionó una orientación clínica
precisa. Factores que se
relacionan con pobre adherencia: [xii] 1.
Mala relación médico-paciente. 2.
Enfermedad mental activa, en particular depresión. 3.
Falta de educación del paciente e incapacidad para identificar los
medicamentos. 4.
Falta de acceso confiable a la atención médica o a la medicación. 5.
Violencia doméstica y discriminación. 6.
Los efectos adversos de la medicación también pueden causar menor
adherencia. Más recientemente, miedo a los efectos metabólicos y morfológicos
de HAART han sido asociados con disminución de la adherencia. [xiii]
Predictores de buena
adhesión: [xiv] 1.
Disponibilidad de apoyo emocional y acompañamiento. 2.
La habilidad de los pacientes en incorporar los medicamentos a su rutina
diaria. 3.
La comprensión que la baja adherencia lleva a la resistencia. 4.
El reconocimiento que es importante tomar todas las dosis de la medicación.
5.
Sentirse cómodo tomando la medicación delante de otras personas. 6.
Optima supresión viral. Aunque
la percepción del paciente respecto de su alta adherencia es un predictor débil,
una percepción de baja adherencia es un predictor fuerte y se lo debe tomar en
consideración [xv] La
estimación del médico de la adherencia del paciente es un predictor débil.[xvi]
¿Qué técnicas específicas se han usado para
aumentar la adherencia de UDIs con terapias médicas crónicas? Si
se disminuyen las barreras del sistema para acceder a la atención medica, se
puede mejorar la adherencia de los UDIs a los regímenes de medicación crónica
con TARV.[xvii]
Programas especialmente diseñados que tengan en cuenta las necesidades de
poblaciones vulnerables pueden mejorar a menudo la adherencia al tratamiento. En
particular, la incorporación de intervenciones dirigidas a mejorar la
adherencia en los centros de atención, el entrenamiento de farmacéuticos,
enfermeras, y todo el personal del equipo de salud, la utilización de pares, la
supervisión del médico, y la actuación del paciente con respecto a la
adherencia son estrategias beneficiosas.[xviii]
En
los Estados Unidos, por ejemplo, los horarios de atención flexibles, médicos
accesibles, y dinero en efectivo o incentivos con vales de comida llevaron a
pacientes sin casa a lograr 74% de adherencia a la toma diaria de isoniacida
(INH), y al 56% a tomar TARV con adhesión de 75% a 85%.[xix]
De igual manera, en el Hospital de Harlem en Nueva York, un estudio
famoso informó sólo 11% de adherencia a la terapia de INH diaria. Utilizando
servicios de salud descentralizados del hospital y enfermeras a domicilio para
supervisar la terapia, la adherencia subió a 91%.[xx] En
un reciente trabajo de investigación realizado en la ciudad de Buenos Aires
donde se realizó la extracción de sangre y consejería para VIH y hepatitis en
lugares cercanos a donde vivían 174 usuarios de drogas,
el 90% retiró el resultado de los mismos y el 80% cumplió con un
esquema de tres dosis de vacunación para hepatitis B que se les ofrecía[xxi]. ¿Hay interacciones
entre la terapia
antirretroviral y las drogas de abuso? Cocaína. No hay
actualmente ningún estudio clínico publicado de tratamiento con
antirretrovirales en pacientes que usan cocaína. La ciencia básica estudia los
efectos de la cocaína en el sistema del citocromo p450, pero las implicaciones
clínicas finales no están claras. [xxii]
Toxicólogos e Infectólogos en el Hospital Fernández de Buenos Aires,
informaron no haber visto nunca una interacción aguda entre la cocaína y
medicación antirretroviral.[xxiii]
Toxicólogos en el hospital de Bellevue en la Ciudad de Nueva York, que ofrece
tratamiento a un gran número de
usuarios de drogas inyectables, informaron no haber visto nunca una complicación
aguda de terapia antirretroviral en usuarios de cocaína activos.[xxiv]
Así, en tanto que los datos son escasos, no hay ninguna contraindicación
absoluta a la TARV en usuarios de cocaína. Opiáceos. Hay
interacciones conocidas entre los opiáceos y los tratamientos
antirretrovirales. La mayoría de los datos vienen de los estudios publicados de
TARV en pacientes en tratamiento de sustitución con metadona en los Estados
Unidos y Europa. La interacción bien documentada es entre Nevirapina y
metadona. Se sabe que la Nevirapina reduce el nivel de metadona en la sangre.
Pacientes que no aumentan su dosis de metadona cuando toman Nevirapina
experimentan síntomas de abstinencia que se corrigen cuando la dosis de
metadona se aumenta o la Nevirapina se suspende. También disminuyen los niveles
de metadona el efavirenz, lopinavir y ritonavir. [xxv]
Cannabis sativa.
Hay limitada disponibilidad de datos sobre la interacción de marihuana y
terapia antirretroviral. Algunos estudios han encontrado una disminución estadísticamente
insignificante en la concentración de antirretrovirales en pacientes que fuman
marihuana, pero ninguno ha encontrado un impacto clínico significativo. [xxvi]
Éxtasis Hay informado
por lo menos un caso de interacción fatal entre terapia antirretroviral y éxtasis
(MDMA) en un paciente que estaba tomando ritonavir y saquinavir. Generalmente se
recomienda que pacientes que están tomando medicación antirretroviral eviten
usar éxtasis.[xxvii]
También hay interacciones potenciales con delavirdine. Benzodiazepinas Algunas
benzodiazepinas están formalmente contraindicadas con el uso de terapia
antirretroviral debido a que estos aumentan su concentración en sangre:
alprazolam, diazepam, fluorazepam, midazolam, triazolam, están contraindicados
con ritonavir y con otros IP. Asimismo están contraindicadas en tratamiento con
INNTR. Alcohol El consumo de
alcohol con DDI puede aumentar el riesgo de pancreatitis. El consumo moderado y
esporádico no tiene interacciones significativas con el resto de ARV. Debido
al rápido desarrollo de nuevos conocimientos sobre nuevos antirretrovirales y
sus interacciones medicamentosas, la enumeración previa puede variar rápidamente
y es el médico tratante quien debe informar de las interacciones potenciales a
cada paciente. ¿Cuáles son las Recomendaciones Internacionales
Actuales Con respecto a TARV en UDIs? Diferentes
Organismos Internacionales, como el Departamento de Salud y Servicios Humanos de
Estados Unidos, la filial estadounidense de la Sociedad Internacional de SIDA,
la Asociación Británica de VIH, el Ministerio Brasileño de Salud, y el Grupo
de Estudio de SIDA español ponen énfasis en la naturaleza compleja de los
factores sociales e individuales que influyen en la adherencia al tratamiento.
Todos recomiendan trabajar estrechamente con cada uno de
los pacientes que tengan indicación para recibir TARV y afirman que es
imposible aislar un único factor que pronostique incumplimiento del
tratamiento. [xxviii] "...ningún
paciente individual debe ser excluido automáticamente de considerar la terapia
antirretroviral simplemente porque él o ella exhiban una conducta u otra
característica juzgada por algunos como proclive a la no adherencia. Más bien,
la probabilidad de adhesión de un paciente a un régimen de drogas complejo
debe discutirse y debe ser determinada individualmente por el paciente
y el médico antes de comenzar la terapia” United
States Department of Health and Human Services, Panel on Clinical Practices for
Treatment of HIV Infection. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in
HIV-Infected Adults and Adolescents. Conclusiones A
pesar de que las evidencias sugieren que los usuarios de drogas pueden adherir al
TARV, muchos médicos continúan dudando en
prescribírselo. En parte, esta tendencia es probablemente consecuencia
de los conceptos erróneos y los estereotipos existentes sobre los usuarios de
drogas. Los trabajos que sugieren que “los
usuarios de drogas no pueden adherir al tratamiento antirretroviral” pueden no
tener en cuenta la relación compleja entre el uso de drogas, pobreza, falta de
vivienda, violencia doméstica, y enfermedad psiquiátrica que afectan la vida
de muchos usuarios de drogas. La evidencia recogida sugiere: ·
Muchos usuarios de drogas pueden adherir a las
terapias antirretrovirales. ·
Los usuarios
de drogas con VIH que inician el tratamiento y continúan con un equipo
profesional de salud calificado, obtienen resultados clínicos similares
a otros pacientes. ·
Factores sociales e individuales impactan en la
adherencia a los medicamentos antirretrovirales. ·
Es imposible aislar un único factor como un
predictor definido de baja adherencia. ·
Programas especialmente diseñados para
poblaciones vulnerables, que enfrenten las barreras comunes para acceder la
atención médica, logran mejorar la adherencia a
las medicaciones antirretrovirales en comunidades vulnerables. ·
Las organizaciones internacionales de salud
enfatizan la importancia de considerar todo el
contexto médico y social del paciente antes de empezar o posponer el
tratamiento antirretroviral. La
adherencia a las terapias antirretrovirales es vital, aunque sea difícil de
lograr. Lo más importante es que
los médicos nos comprometamos a trabajar con los pacientes para superar los
obstáculos a la adherencia, en lugar de evitar el problema, simplemente negándoles
o retrasando el inicio del tratamiento. Si se excluyen o si se retrasa el inicio
del TARV en los usuarios de drogas inyectables, la comunidad médica estará no
atendiendo a uno de los grupos poblacionales más afectados por el VIH-SIDA en
Argentina.
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publicado en Infosida, Año 2, Nº 2. Coordinación Sida del Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires, octubre 2002.
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